Qu'est ce que le Bypass gastrique ?

Le Bypass gastrique, « Gastric Bypass » des anglo-saxons, procède d’un mécanisme restrictif, comme l’anneau gastrique, doublé d’un mécanisme malabsorptif du fait d’un montage en « court circuit ».

L’estomac est réduit, comme par l’anneau gastrique, à une petite poche supérieure, mais la partie inférieure, c’est-à-dire la presque totalité de l’estomac, n’est plus en circuit, contrairement au montage procuré par l’anneau, si bien que le brassage des aliments et leur pré digestion par l’acide et les enzymes gastriques se trouvent réduits à leur plus simple expression, puisque limités à cette petite poche supérieure.

De même la totalité du duodénum et une part plus ou moins importante de l’intestin grêle sont eux aussi exclus du circuit alimentaire, procurant ainsi une absorption incomplète des nutriments (schéma). On peut ainsi obtenir un amaigrissement plus rapide, plus complet et plus certain.

Les avantages du Bypass gastrique

L’avantage, cependant qu’on y trouve, est essentiellement une moindre contrainte que l’anneau, obligeant moins que lui à une observance diététique, ne réclamant pas autant que lui un suivi scrupuleux, évitant en particulier l’ajustement des serrages.

Pratiqué de longue date aux Etats-Unis à « ventre ouvert », le Bypass gastrique est outre atlantique, l’intervention de référence. La réalisation du Bypass gastrique par coelioscopie l’a rendu plus attractif et l’a popularisé à son tour en Europe, d’autant que parallèlement se démasquaient les complications des anneaux après la flambée d’enthousiasme que leur avait apporté cette même coelioscopie.

Les inconvénients du Bypass gastrique

Bien évidemment, le Bypass gastrique s’écarte considérablement de la physiologie de la digestion et a pour corollaire inéluctablement des carences multiples, conséquences de la malabsorption, qui nécessiteront un traitement supplétif à vie en différentes vitamines. Ces apports, même bien observés, ne mettront pas cependant toujours à l’abri de problèmes (déminéralisation osseuse, par exemple).

L’inconvénient du Bypass gastrique, outre les carences déjà décrites, est bien sûr la lourdeur du geste qui présente un côté mutilant, puisqu’il exclut l’estomac, le duodénum et une partie de l’intestin grêle, mais aussi difficilement réversible contrairement à l’anneau et non ajustable.

Les risques opératoires ne sont pas non plus du tout du même ordre (péritonites par désunions des sutures, hémorragies, occlusions), avec un certain pourcentage de mortalité, alors que celle-ci reste exceptionnelle avec l’anneau.

Quant aux complications mécaniques à distance, elles semblent moins fréquentes qu’avec l’anneau, mais peuvent obliger là aussi, à des réinterventions (occlusions intestinales notamment).

Comment choisir entre Bypass gastrique et anneau gastrique?

L’indication du Bypass gastrique pour ces raisons est en principe réservée aux déviances alimentaires graves, qui ne pourraient faire bon ménage avec la contrainte procurée par un anneau et aux obésités très sévères dont l’IMC dépasse 50 ou 55 et pour qui le Bypass gastrique est garant d’un amaigrissement plus spectaculaire.

Cependant, il est des tenants de l’anneau, même chez les « super obèses », si les critères de sélection et de préparation du comportement sont respectés et le suivi correctement assuré : on peut alors espérer une perte de poids suffisante pour obtenir même sur ce terrain, un mieux être considérable et une réduction importante des comorbidités. Et le recours dans un deuxième temps au Bypass gastrique reste possible si l’amaigrissement se révélait insuffisant.

Ce qui a poussé beaucoup de chirurgiens en France à se tourner vers le Bypass gastrique, c’est aussi l’apparition des complications sur les anneaux qu’ils avaient posés, puis du retirer. Les patients mis ainsi en situation d’échec deviennent des candidats potentiels au Bypass, car la remise en place d’un anneau a de grandes chances de reproduire les mêmes complications.

L’occurrence des complications sur les anneaux gastriques a augmenté logiquement progressivement avec l’ancienneté de leur pose, tempérant l’enthousiasme qu’ils avaient suscité. Mais ce sujet mérite l’ouverture d’un débat : Il faut bien voir que l’engouement initial pour la méthode a répondu à un effet de mode et que tout le monde a voulu poser le plus possible d’anneaux sans savoir déjà les risques encourus, ni surtout vouloir s’astreindre à les éviter.

Or, les complications de l’anneau ne sont pas inéluctables. Pour les éviter, une discipline s’impose non seulement aux opérés, mais aussi aux opérateurs qui doivent savoir observer une sélection rigoureuse parmi les nombreuses demandes qui leur sont faites, ainsi qu’une préparation contraignante pour leurs patients, puis un suivi et un encadrement malheureusement trop souvent inexistants.

Aucune piste n’est à négliger, comme l’accompagnement par des réunions d’information périodiques avec anciens et futurs opérés, aucun détail comme la pratique des serrages à la radio par le chirurgien lui-même. Moyennant ces précautions, nous sommes convaincus qu’on peut réduire considérablement la fréquence des complications.

Il faut cependant savoir avant de prendre la décision de se faire opérer qu’un certain nombre d’anneaux posés devront être retirés un jour pour des complications mécaniques. Mais, il faut savoir aussi que l’effet de mode joue à son tour pour le Bypass gastrique. Et il ne touche pas que les obèses : les chirurgiens, eux-mêmes y sont sensibles… Comme pour l’anneau quelques années plus tôt…

Au total, pour nous, mieux vaut s’attacher à réduire le mieux possibles les causes repérables des dilatations sur anneaux et ne réserver le Bypass gastrique, intervention plus risquée, qu’aux comportements alimentaires aberrants irréductibles.